我們今天要講的內(nèi)容，不講具體細(xì)節(jié)，只是給新手朋友解惑，讓新手能夠?qū)︶t(yī)保費(fèi)用審核制度及流程的問題有一個(gè)大體的認(rèn)識(shí)，這樣目的也就達(dá)到了。你是不是也有這些困擾？明明在網(wǎng)上看過很多關(guān)于醫(yī)保費(fèi)用審核制度及流程的信息，卻不知道該怎么用，那是因?yàn)槟銢]有看過本文。

醫(yī)保費(fèi)用審核標(biāo)準(zhǔn)

法律分析醫(yī)療費(fèi)各項(xiàng)目審核標(biāo)準(zhǔn)

(1)、搶救期間醫(yī)療費(fèi)用的審核搶救期間，原則上醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，需特殊處理的傷情，首先根據(jù)醫(yī)院監(jiān)護(hù)和護(hù)理的級(jí)別判斷搶救;其次依據(jù)傷情需要，對合理的、必要的自費(fèi)藥品和進(jìn)口藥品、監(jiān)護(hù)費(fèi)用等進(jìn)行審核，并核對使用劑量、次數(shù)是否與傷情相符，對相符部分予以認(rèn)可。如手術(shù)麻醉藥、止血藥、輸血(輸血互助費(fèi)除外)、輸氧、監(jiān)測等。生命體征平穩(wěn)后，應(yīng)立即轉(zhuǎn)入普通病房，嚴(yán)格按照《城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》執(zhí)行。

(2)、住院期間醫(yī)療費(fèi)用審核

住院期間費(fèi)用全部按照醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)審核與傷情無關(guān)的費(fèi)用不予賠付;與傷情有關(guān)的預(yù)防性醫(yī)保用藥給予賠付、非醫(yī)保用藥不予賠付;與治療傷情有關(guān)的在使用了同類型其他藥物情況下醫(yī)保限制性用藥、與醫(yī)保藥同名的進(jìn)口藥根據(jù)病情需要考慮可最高賠付50%;對住院期間常規(guī)的、與傷情無明顯的直接因果關(guān)系的各種檢查如B超、X光、心電圖、化驗(yàn)等最多可賠付1次;與傷情無關(guān)的大型的檢查不予賠付、與傷情有關(guān)的根據(jù)病情需要予以賠付、對不必要的重復(fù)檢查不予賠付;對牙齒冠折、缺失需要鑲牙、補(bǔ)牙的給予補(bǔ)償修復(fù)原則，價(jià)格視當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)300元—600元以內(nèi)酌定(含治療費(fèi))，對資料不齊全(如無病歷、清單等)2000元以下的費(fèi)用在客戶簽字同意自負(fù)20%后審核，2000元以上的經(jīng)負(fù)責(zé)人簽字后按批示意見審核。對事故誘發(fā)某種疾病或加重原有病情的特殊情況需要報(bào)總公司批準(zhǔn)后審核。

(3)手術(shù)材料及輔助用具按醫(yī)保規(guī)定的國產(chǎn)普及型標(biāo)準(zhǔn)核定，使用國產(chǎn)豪華型或進(jìn)口材料，其差價(jià)部分由客戶自行承擔(dān)。

(4)床位費(fèi)按當(dāng)?shù)蒯t(yī)保標(biāo)準(zhǔn)。若因急性顱腦外傷、復(fù)合性內(nèi)臟損傷昏迷需住ICU(重癥監(jiān)護(hù)病房)者除外，但脫離危險(xiǎn)后應(yīng)立即轉(zhuǎn)入普通病房。

(5)康復(fù)理療費(fèi)按當(dāng)?shù)蒯t(yī)保標(biāo)準(zhǔn)。原則上不得超過3種，醫(yī)保范圍以外的康復(fù)理療不予賠償。

(6)換藥及康復(fù)功能指導(dǎo)訓(xùn)練按當(dāng)?shù)蒯t(yī)保標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合病情需要核定。

(7)救護(hù)車費(fèi)按當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門及物價(jià)部門核定的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。

法律依據(jù)《中華人民共和國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》 第二條 本省城鎮(zhèn)下列單位及其從業(yè)人員必須按照本條例參加基本醫(yī)療保險(xiǎn):

(一)企業(yè)及其從業(yè)人員;

(二)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、中介機(jī)構(gòu)、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其從業(yè)人員;

醫(yī)保報(bào)銷審核都審核什么

法律分析業(yè)務(wù)部門經(jīng)辦費(fèi)用開支事項(xiàng)。其負(fù)責(zé)人應(yīng)側(cè)重于開支事項(xiàng)真實(shí)性的審批，主要是下面3點(diǎn)。第一，真實(shí)性、必要性和合理性審核。報(bào)銷單據(jù)必須真實(shí)有效。第二，合同條款完備性審核。對附有合同的報(bào)銷單據(jù)，需審核合同條款是否完備、各條款內(nèi)容是否具體、明確、切實(shí)可行，避免因合同條款不全和過于簡單、抽象、原則，給履行帶來困難，為以后發(fā)生糾紛留下隱患。對合同不完備的，告知報(bào)銷人完善合同或簽訂補(bǔ)充協(xié)議。第三，價(jià)格合理性審核。即審核商品或服務(wù)的價(jià)格是否合理。與以往價(jià)格相比有較大變化的，需要了解其變化原因。對價(jià)格不合理的，告知報(bào)銷人對價(jià)格做出書面說明或拒絕報(bào)銷。

財(cái)務(wù)部門側(cè)重于審核報(bào)銷單據(jù)的合規(guī)性，主要是下面8點(diǎn)。1、流程合規(guī)性審核。報(bào)銷單據(jù)的審批流程是否符合公司財(cái)務(wù)開支授權(quán)審批表的規(guī)定，一筆費(fèi)用需由兩個(gè)及兩個(gè)以上部門共同承擔(dān)的，是否取得各個(gè)費(fèi)用承擔(dān)部門負(fù)責(zé)人的審批。2、單據(jù)合規(guī)性、真實(shí)性審核。報(bào)銷單據(jù)能否證明經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)真實(shí)發(fā)生，開具的發(fā)票是否真實(shí)合規(guī)有效，報(bào)銷所必需的附件是否完整。對不真實(shí)的單據(jù)，不予受理;對附件不完整的，要求補(bǔ)足附件。3、正確性審核。費(fèi)用科目填寫是否正確，報(bào)銷單據(jù)的摘要和數(shù)字填寫是否清晰、正確，金額計(jì)算有無差錯(cuò)，大小寫金額是否相等。報(bào)銷金額不能大于批示金額，不能大于發(fā)票、合同上的金額。4、及時(shí)性審核。已發(fā)生的費(fèi)用支出，應(yīng)及時(shí)整理費(fèi)用單據(jù)報(bào)銷。符合公司所規(guī)定的報(bào)銷時(shí)間要求、超期報(bào)銷的，應(yīng)依據(jù)公司文件給予處罰。5、預(yù)算審核。支付的款項(xiàng)是否已在預(yù)算內(nèi)列支，是否超出預(yù)算指標(biāo)。如果公司上線了費(fèi)用報(bào)銷系統(tǒng)，則是否超預(yù)算的審核由系統(tǒng)自動(dòng)判斷。借款及預(yù)付款審核。查詢報(bào)銷人是否有借款。凡借款經(jīng)辦業(yè)務(wù)的，其報(bào)銷應(yīng)首先用于歸還借款。詢問并驗(yàn)證報(bào)銷人所報(bào)銷費(fèi)用是否前期已經(jīng)預(yù)付過款項(xiàng)。6、粘貼規(guī)范性審核。原始單據(jù)的粘貼是否符合便于裝訂歸檔、便于審閱復(fù)核的要求。單據(jù)粘貼不規(guī)范的，退還報(bào)銷人重新按規(guī)范粘貼。7、報(bào)銷額度審核。有文件規(guī)定有報(bào)銷額度的，需審核本次報(bào)銷或累計(jì)報(bào)銷是否超出規(guī)定的報(bào)銷額度。對報(bào)銷額度超標(biāo)的，核減報(bào)銷金額或拒絕報(bào)銷。

法律依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》 第三十條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍

(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;

(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

醫(yī)保報(bào)銷流程

醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷流程

1、辦理人提交報(bào)銷單據(jù)等材料到社保機(jī)構(gòu)受理；

2、受理部門自收到申請材料，進(jìn)行審核，結(jié)算，支付工作；

3、社保機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)申請的，申請人領(lǐng)取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷單后，予以報(bào)銷。

《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第二十六條

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇標(biāo)準(zhǔn)按照國家規(guī)定執(zhí)行。

《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第二十八條

符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。

《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第二十三條

職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。第二十八條

醫(yī)保報(bào)銷流程和報(bào)銷制度

法律分析然后如果你要去看病的話，就去相應(yīng)的醫(yī)院或藥房，掛號(hào)時(shí)把醫(yī)?？ㄖ鲃?dòng)交給對方，就等于你踏上了醫(yī)保報(bào)銷的第一步。醫(yī)保報(bào)銷，不同人群報(bào)銷比例不一樣門急診花費(fèi)少，報(bào)銷少；住院花費(fèi)多，報(bào)銷多；在職人員報(bào)銷比例低，退休人員報(bào)銷比例高；大醫(yī)院醫(yī)療資源緊張，為了引流，大醫(yī)院報(bào)銷比例低，基層醫(yī)院報(bào)銷比例高。所以，在看病的時(shí)候也要多留意這些方面的信息。

法律依據(jù)《中華人民共和國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》

第一條 為保障城鎮(zhèn)從業(yè)人員的基本醫(yī)療，合理利用醫(yī)療資源，根據(jù)國家的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本省實(shí)際，制定本條例。

第四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和從業(yè)人員雙方共同負(fù)擔(dān)。

小編在前面寫的文章當(dāng)中也有關(guān)于醫(yī)保費(fèi)用審核制度及流程的，感興趣的朋友可以翻一下前面寫的文章來看一下。歸根結(jié)底，一個(gè)人所掌握的醫(yī)保費(fèi)用審核制度及流程相關(guān)信息程度，將最終決定其思維和眼界，也最終影響他的成功與發(fā)展。

總結(jié)：上述內(nèi)容就是小編為大家詳細(xì)介紹的關(guān)于醫(yī)保費(fèi)用審核制度及流程（醫(yī)保費(fèi)用審核制度及流程規(guī)范）的詳細(xì)內(nèi)容，希望可以幫助到大家，如需了解更多精彩內(nèi)容請關(guān)注我們，如需了解更多服務(wù)，請把您的聯(lián)系方式私信告知我們

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